산정특례 적용범위 및 대상자, 신청하는 방법

 

산정특례제도라고 알고 계시나요? 대한민국 국민이 중증질환이나 희귀 질환 등 병원에서 진료하는 비용이 많이 나오는 병에 걸렸을 때 본인일부부담금 산정특례제도를 통해 비용을 경감해 주는 제도입니다. 말 그대로 큰 병에 걸리면 산정특례를 적용시켜 본인부담금인 병원비가 어느 정도 적게 나온다는 의미이지요.

 

산정특례 대상자

중증질환( 암, 중증 화상, 심장이나 뇌·혈관 질환자, 심장질환자, 중증 외상환자)와 희귀 및 난치성 질환자 등을 대상으로 정부에서 의료비를 지원합니다.

 

국민건강보험공단 홈페이지에서 산정특례 지원 대상자의 병명코드와 수술명에 대해 규정하고 있습니다. 자세한 내용은 참고하시기 바랍니다.

 

산정특례 신청하기

1) 신청 구비서류 : 의사가 발행한 「건강보험 산정특례 등록 신청서」 1부

 

2) 신청방법

의사가 암, 희귀질환, 중증난치질환, 중증치매, 중증화상환자로 확진한 경우 병원 내 비치된「건강보험 산정특례 등록 신청서」를 작성하여 환자가 건강보험공단 지사에 등록 신청

 

병원에서 대상 질환으로 진단이 내려질 경우, 병원에서 산정특례 등록신청서인 서류를 발급해 줍니다. 병원에서 신청서에 동의서명을 한 후, 병원에서 발급해 주는 산정특례 서류를 공단에 제출하거나 복지 쪽 대상자면 주민센터나 구청 등에 등록하면 됩니다.

 

산정특례 적용범위

산정특례는 1차적으로 건강보험 요양급여기준의 적용을 받는 진료 건에 대하여 적용가능하며 선별급여, 2·3인실 입원료, 입원식대 등 일부 항목은 제외되며, 비급여 진료 건은 산정특례 적용이 불가합니다.

 

외래 또는 입원진료〔질병군 입원진료, 고가의료장비(CT, MRI, PET)사용 및 약국 포함〕시 요양급여비용의 일부를 본인부담. (전액본인부담금, 선별급여, 비급여는 제외)

 

산정특례 기간 및 본인 부담률

구 분	적용 대상	특례기간	본인 부담률(입원·외래)
암	산정특례 등록 암환자	5년(재등록 가능)	5%
뇌혈관 질환	고시 해당상병 수술·급성기 입원 뇌혈관질환자	최대 30일	5%
심장 질환	고시 해당상병 수술·약제투여 심장질환자	최대 30일(입원·외래) 복잡선청성 심기형 및 심장이식 60일	5%
희귀 및 중증난치 질환	산정특례 등록 희귀 및 중증난치 질환자	5년 (상세불명희귀질환자 1년) *재등록 가능	10%
결핵	산정특례 등록 결핵환자	결핵 치료기간 (치료시작~ 치료종결)	0%
중증 화상	산정특례 등록 중증 화상환자	1년(6개월 연장)	5%
중증 외상	고시해당 중증 외상환자	최대30일(입원)	5%
중증 치매	산정특례 등록 중증 치매환자	5년 (V810은 매1년간 60일)	10%