치과 치료 실비보험 청구하기 전에 알아두어야 할 것

병원 중에서도 가장 가고 싶지 않은 병원이 바로 '치과'가 아닐까 합니다.

하지만 아무리 관리를 잘한다고 해도 나이가 들면서 또는 치아를 사용하면서 치통이나 이 시린 증상이 나타나기도 합니다.

저도 최근에 이가 시린정도가 심해져서 미루고 미루다가 더 늦기 전에 치과를 다녀오기로 했습니다.

치과에 갔더니 막상 이가 시린 것에 대해서는 정확한 원인을 알 수는 없더라고요.

그래서 원인이 될수 있는 스케일링과 충치치료에 집중하기로 했습니다.

 

우선 충치치료에 앞서 기본적으로 스케일링을 했습니다.

그리고 충치치료를 위해 레진과 크라운을 시행했는데 이 부분의 비용이 만만치 않더라고요.

 

많은 분들이 실비보험을 갖고 계실 겁니다. 저또한 매달 매달 내는 실비보험이 드디어 빛을 발하는구나 생각했습니다.

하지만 모든 병원비를 실비 청구 하기 전에 이 보험에 적용되는 원리를 알아야 하겠습니다.

 

 

 

실비보험에 혜택을 받으려면 그 보험 보장에 대한 올바른 이해가 필요합니다.

 

우선 실비보험을 청구하게 되면 보장이 가능한지 심사가 진행됩니다. 그런 후 보험사마다 심사기준은 다르지만 본인의 약관에 적혀있는 내용의 보장 범위에 기준하여 보장이 됩니다.

 

다만, 제가 경험한 바에 의하면 심사진행된 담당자에게 왜 보험료가 청구가 되지 않은지에 대한 이유를 물어보시면 안내해 주실 겁니다.

 

대략 내용은 이렇습니다.

 

실비보험 청구 가능한 기준

• 국민국민건강 보험법상 요양급여에 해당된다면 청구 가능
• 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비는 청구 불가능

다만! 만약에 의사 소견서 작성으로 인해서는 비급여 항목으로도 실비보험 청구가 가능했습니다.

다만, 약관상 "치과치료에서 발생한 국민건강보험법상 요양급여에 해당하지 않는 비급여 의료비"는 보상청구가 되지 않습니다.

국민건강 보험법상 요양급여에 해당된다면 청구 가능하나 통상적으로 치과 재료대 중 레진, 크라운, 임플란트 등과 같은 보철의 경우, 건강보험 적용이 되지 않는 "비급여 의료비"로 산정되는 것으로 알고 있어, 가입 이후 발병한 치과질환에 대한 치료 부분이라 하더라도 치과 보철치료와 같이 "비급여로 산정되는 의료비"에 대해서는
보상청구가 불가한 점 고객님의 양해 부탁드립니다.

위에는 제가 삼성화재에 의뢰한 치과 치료에 대한 보험청구에 대한 안내문입니다.

 

그리고 그때 보험 심사하는 담당자님의 말에 의하면

 

 

 

'병원에서는 일반적으로 돈을 벌기 위해 비급여 항목으로 진료를 많이 한다.

그래서 실비청구가 되기 위해서는 급여항목으로 진료를 해달라고 해야 한다. 그래야 실비 보험 청구가 가능하다.'

 

하지만 참 어이없게도 병원의 대부분의 치료, 검사는 비급여 항목입니다. 아이러니하지요?

제가 임의대로 병원에 "급여되는 걸로만 치료/검사해주세요~"라고 할 수 없는 부분입니다.

 

제가 산부인과에서 검사비용에 대해서는 의사 진단서(소견서)를 (만원) 끊고서라도 혜택을 받았거든요. 그런데 치과치료는 좀 애매해서 그렇게 하지 않았습니다.

 

물론 치과치료의 경우도 국민건강보험 급여 부분에 해당하면 실비보험에서 보상한다는 얘기입니다.

 

치과 진료비(치료) 실비보험 청구 가능한 항목

• 치과치료를 위한 엑스레이, 발치, 신경치료, 잇몸치료, 치아 홈 메우기 정도

치과 진료비(치료) 실비보험 청구 불가능한 항목

• 하지만 치아치료의 대부분은 크라운이나 충전치료(레진), 임플란트, 틀니, 브리지인데,

아마 실비보험으로 청구가 불가능하지요.

 

그래서 아무래도 치과치료에 대해서는 보장이 가능한 치아보험, 치과보험이 따로 생긴 듯합니다.

 

위 포스팅은 개인 경험과 여러 가지 사항을 파악하여 알게 된 대략적인 저의 개인 의견입니다. 본인의 의료실손보험의 약관에 따라 다르오니 자세한 문의는 보험회사와 상의하시길 바랍니다.

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2021년 실손보험이 대대적으로 바뀐다고 하니 대략적인 내용은 아래글을 참고하시기 바랍니다.

 

 

7월 1일 제4세대 실손의료보험 출시!

 

2021년 실손의료보험 인상률과 4세대 실손보험의 변화